Основной метод лечения больных c раком эндометрия хирургический. Он носит как лечебный, так и диагностических характер с целью адекватного стадирования заболевания.
Рак эндометрия: стадирование и выбор метода лечения
Риск распространения метастазов в лимфатические узлы при раке эндометрия колеблется от <5% до 40% в зависимости от стадии, гистологического типа опухоли и её дифференцировки. Поскольку обнаружение метастазов в лимфатических узлах влияет на адъювантную терапию, т.е. терапию, проводимую после оперативного лечения, рекомендуется оценка состояния лимфатических узлов. Показания к лимфодиссекции для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования.
- Процедура гистологической оценки состояния лимфатических узлов может быть рассмотрена с целью стадирования у пациентов с заболеванием низкого/промежуточного риска (стадии IA G1-G3 и стадии IB G1-G2). Не рекомендуется в случаях наличия опухоли без инвазии в миометрий. Систематическая лимфаденэктомия не рекомендуется в этой группе. [1]
- Оценка состояния лимфатических узлов рекомендуется у пациентов промежуточного/высокого риска, а также в случаях неэндометриоидного гистологического типа опухоли.
- Операцию полного хирургического стадирования, включающую оментэктомию, биопсию брюшины и стадирование лимфатических узлов, следует рассматривать при серозном типе опухоли и карциносаркоме.
В структуре осложнений после радикальных онкологических операций по поводу злокачественных новообразований органов малого таза одну из ведущих позиций занимают лимфатические кисты. Так, после расширенной гистерэктомии по поводу рака тела и шейки матки забрюшинные лимфатические кисты возникают в 11,5% случаев. Согласно другим данным, лимфоцеле возникает у 33,3% пациенток, оперативное вмешательство которых включало тазовую или тазовую + парааортальную лимфаденэктомию. Однако говорить о реальном количестве случаев лимфатических кист затруднительно, ведь многие из них могут не иметь клинических проявлений, а общее их количество может достигать 80% случаев. Не редкими осложнениями могут стать лимфостаз (лимфедема) и тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Все выше перечисленные осложнения становятся причиной отсрочки адъювантного лечения, а также критически влияют на снижение уровня жизни и имеют необратимые последствия.
Методика биопсии сторожевых лимфатических узлов появилась в качестве альтернативы системной лимфаденэктомии с целью стадирования рака эндометрия. Крупнейшее исследование FIRES, задачей которого являлся анализ роли биопсии сторожевого лимфатического узла при раке эндометрия I стадии, показало, что этот подход может безопасно идентифицировать сторожевые лимфатические узлы. На основе данных, предоставленных проспективными и ретроспективными исследованиями, биопсия сторожевого лимфатического узла может быть рассмотрена для постановки диагноза у пациентов с заболеванием низкого /среднего риска. Также может представлять собой альтернативу систематической лимфаденэктомми при заболеваниях I-II стадии с высоким средним риском.
Если выполняется биопсия сторожевого лимфатического узла, то:
- Предпочтительным является использование индоцианина зеленого (ICG), вводимого путём инъекции в строму шейки матки.
- Исследование считается информативным, если сторожевые лимфатические узлы выявлены в малом тазу с обеих сторон.
- Системная лимфаденэктомия должна быть выполнена, если сторожевой лимфатический узел не обнаружен ни на одной из сторон.
- При гистологическом исследовании сторожевых лимфатических узлов следует применять ультрастадирование. При выявлении метастазов в сторожевых лимфатических узлах выполняют тазовую и поясничную лимфодиссекцию. [2]
- Наличие макрометастазов и микрометастазов рассматривается как метастатическое поражение.
- Если интраоперационно обнаружены метастатические тазовые л/у, следует отказаться от дальнейшей системной диссекции тазовых лимфатических узлов. Возможно выполнить биопсию тазовых и парааортальных л/у. [1]
Список литературы:
[1] Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al. Int J Gynecol Cancer 2021; 31:12–39. https://doi.org/10.1136/ijgc-2020-002230
[2] Нечушкина В.М., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Новикова Е.Г., Новикова О.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака тела матки и сарком матки. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 260–275. DOI: 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-260-275).
