Выпуск 6.1 | Контрацепция, либидо, ПМС: норма и поводы для обращения к врачу

Детская гинекология: с какого возраста и зачем?

Многие родители уверены, что гинеколог нужен только взрослым женщинам. Это не так. Девочек необходимо показывать специалисту планово, и возраст первого визита определён приказом Минздрава.

С прошлого года изменился приказ по профилактическим осмотрам детей, и гинеколог теперь входит в список обязательных специалистов с шести лет. Раньше рекомендовалось посещать его даже в три года. Первый плановый осмотр рекомендуется в 6 лет, затем в 8, 10, 12, 14 лет и далее каждый год. Если есть жалобы, визит нужен раньше — даже в первые недели жизни.

Какие симптомы должны насторожить родителей?

Самая частая проблема у маленьких девочек — синехии, сращение малых половых губ. Многие мамы при этом паникуют, но этого делать не нужно. Достаточно прийти с ребёнком на осмотр, и врач решит, требуется ли лечение.

Заметить проблему можно во время подмывания: вход во влагалище становится очень узким. Также ребёнка регулярно осматривает педиатр, в том числе во время патронажа новорождённых.

Гормональные изменения у девочек: норма или сбой?

Гормональным сбоем это назвать нельзя. У новорождённых девочек могут увеличиваться молочные железы, иногда даже встречаются кисты яичников. Это связано с тем, что ткани ребёнка накапливают эстрогены, которые частично передаются с грудным молоком. Чаще всего такие кисты функциональны и ничем не опасны.

А вот синехии, наоборот, возникают из-за низкого уровня эстрогенов. Слизистая малых половых губ становится слишком тонкой, а постоянное нахождение в памперсе, пот и остатки мочи провоцируют слипание.

Памперсы отменять не нужно — нужна правильная гигиена

Отказываться от подгузников в современном мире вряд ли кто-то готов. Но при смене памперса важно проводить воздушные ванны (сколько получится — 5 или 20 минут) и обязательно подмывать ребёнка водой, чтобы смыть пот и остатки мочи.

Гинеколог-эндокринолог: специальности не существует, но знания обязательны

Алина Вячеславовна — гинеколог с особым интересом к эндокринологии. Формально такой специальности нет, но каждый гинеколог, ведущий амбулаторный приём, должен обладать фундаментальными знаниями в этой области.

Когда пациентки жалуются на «гормональный сбой», чаще всего они имеют в виду нарушение цикла: задержки, слишком частые менструации, а также изменения либидо, веса, аппетита или появление акне.

При жалобах на избыточный вес гинеколог не берёт на себя всю ответственность. Пациентку направляют к эндокринологу, потому что не всегда и чаще всего проблема не в гормонах вообще находится. Исключение — синдром поликистозных яичников, при котором развивается инсулинорезистентность и может повышаться масса тела. В таких случаях пациентку ведут совместно с эндокринологом.

Менструальный цикл: что такое норма и когда пора к врачу

Многие женщины не знают, как правильно считать цикл. Между тем есть чёткие критерии.

Длина менструального цикла (от первого дня менструации до первого дня следующей менструации) должна быть от 21 до 35 дней. Длительность самих менструаций — до 7 дней максимум. Если цикл выходит за эти границы — это повод обратиться к гинекологу.

Как понять, что месячные слишком обильные?

Обильные менструации — частый повод для беспокойства, но критерий здесь субъективный. Врачи ориентируются на простой вопрос: как часто меняется прокладка или тампон? Если хватает на 3 часа и больше — чаще всего всё в порядке.

Однако многие женщины привыкают к более сильным кровотечениям, считая их своей нормой, потому что «у мамы и бабушки было так же». Это неправильно. Меняется ли качество жизни во время месячных? Приходится ли ночью вставать, отменять встречи, менять планы? В норме такого быть не должно.

За обильными менструациями может скрываться безболезненная миома матки, которая приводит к анемии и другим проблемам. Диагностика начинается сразу на приёме: проводится УЗИ малого таза, при необходимости — МРТ, а в сложных случаях подключаются онкогинекологи и другие смежные специалисты.

Нужно ли сдавать гормоны «на всякий случай»?

Нет. Это один из ключевых тезисов выпуска. Гормоны не сдают просто так, профилактически. Их назначают только при наличии жалоб, в первую очередь — при нарушении менструального цикла. Даже акне не всегда требует гормональной панели. Пациенткам после 45 лет такой анализ тоже требуется далеко не всегда.

Более того, УЗИ малого таза не является скрининговым методом. Его проводят только при наличии симптомов или находок по результатам осмотра.

Предменструальный синдром (ПМС) — не миф

ПМС существует, и это не просто «настроение перед месячными». Это состояние, которое может нарушать комфорт самой женщины и её близких, а иногда и коллег. Лучше всего обратиться с этой проблемой к гинекологу.

Существует несколько линий терапии ПМС. Первая — немедикаментозная: когнитивно-поведенческая терапия, работа с психологом. Вторая — приём оральных контрацептивов (несколько вариантов). Третья — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые можно принимать не постоянно, а только во вторую фазу цикла.

В клинической практике есть пример, когда контрацептивы не помогли, а терапия СИОЗС во вторую фазу позволила пациентке жить полноценно уже третий год.

Контрацепция: мифы, выбор, побочные эффекты

Тема комбинированных оральных контрацептивов овеяна огромным количеством мифов. Самые частые вопросы на приёме: про набор веса, про либидо и про бесплодие после отмены.

Как отмечает онколог, есть ещё один миф: якобы гормональная контрацепция повышает риск рака молочной железы. Крупные исследования показывают, что риск увеличивается незначительно — на 1–2%, что практически равно отсутствию повышения риска.

Как подбирают контрацепцию?

В первую очередь ориентируются на комфорт женщины. Врач всегда рассказывает про все возможные варианты.

Особого внимания заслуживает так называемая «ленивая контрацепция» — методы, которые не требуют ежедневного контроля. Это внутриматочные спирали и контрацептивные импланты. «Поставил и забыл» — идеальный вариант для забывчивых, занятых или недавно родивших женщин.

Имплантационный контрацептив

Размером со спичку, устанавливается подкожно. Самый болезненный момент — только местное обезболивание. Само введение совершенно безболезненно. Огромный плюс для женщины: имплант можно просто потрогать на руке и убедиться, что он на месте. Спираль же требует УЗИ-контроля.

Длительность действия по инструкции — три года, но последние исследования позволяют использовать имплант до пяти лет. Замена делается под местным обезболиванием через микроскопический надрез (пара миллиметров): старый имплант достают и тут же ставят новый.

Неконтрацептивные плюсы контрацептивов

Комбинированные оральные контрацептивы применяют не только для предотвращения беременности. Они помогают при болезненных и обильных менструациях, при ПМС, а также с целью профилактики рака яичников и рака эндометрия. Это особенно актуально для пациенток с отягощённым семейным анамнезом или с мутациями BRCA.

Внутриматочная спираль (например, «Мирена») также снижает риск развития рака эндометрия. При приёме не менее 5 лет риск снижается на 50% и выше, причём эффект сохраняется до 10 лет после отмены.

Побочные эффекты: что норма, а когда бить тревогу

Самые частые побочные эффекты от комбинированных оральных контрацептивов — снижение либидо, изменение аппетита, тошнота. Но важно помнить: наличие побочного эффекта в инструкции не означает, что он обязательно произойдёт.

Первые три месяца при приёме таблеток (а также при использовании кольца или пластыря) идёт адаптация организма. Для спирали привыкание длится до полугода, для импланта — до года. В этот период допустимы лёгкие явления: тошнота, изменение аппетита, мажущие кровянистые выделения.

Если возникает сильный побочный эффект, нужно как можно быстрее посетить гинеколога. Врач либо отменит препарат, либо заменит его на другой.

По поводу набора веса: он возможен, но в пределах 1–2 килограммов максимум, за счёт увеличения гормонозависимых зон (молочные железы, ягодицы, бёдра). Некоторые препараты, напротив, убирают отёчность, что даёт отвес до 2 кг. Другой приятный побочный эффект — снижение работы сальных желёз, то есть меньше высыпаний и жирности кожи головы.

Противопоказания: когда гормональная контрацепция не подходит

Если речь идёт о препаратах, содержащих эстрогены, то относительным противопоказанием является возраст 35 лет плюс курение. Абсолютным — мигрень с аурой (сильно повышает риск инсульта). Также противопоказаниями служат случаи инсульта, инфаркта, тромбозов у самой пациентки или у ближайших родственников до 45 лет, а также выявленные тромбофилии и антифосфолипидный синдром.

Что делать женщине после 40 лет?

Волшебных таблеток, отодвигающих менопаузу, не существует. Однако можно рассмотреть установку внутриматочной спирали, которая в дальнейшем станет компонентом гормонозаместительной терапии в переходном менопаузальном возрасте.

Сексуальное здоровье: о чём стесняются говорить

Сексуальное здоровье женщины включает отсутствие боли, проблем с возбуждением и нарушений лубрикации (выделения собственной смазки). Почему же женщины редко приходят с такими проблемами к гинекологу и идут сразу к сексологу? Эта тема стигматизирована, многие стесняются.

Однако именно гинеколог может заметить проблему во время осмотра, даже если пациентка о ней не сказала. Хороший врач сам начнёт этот разговор. Любые изменения, которые снижают качество жизни, — это не норма, и с ними можно справляться.

Что влияет на либидо помимо контрацептивов?

Снижение либидо могут вызывать антидепрессанты и некоторые гипотензивные препараты. Поэтому на приёме врач обязательно спрашивает, какие лекарства принимает пациентка. Кроме того, причина может быть в эмоциональном состоянии, стрессе или выгорании.

Важный маркер: если у женщины есть сексуальные фантазии, мысли, желания — это не отсутствие либидо. Проблема налицо, если раньше фантазий было, условно, 10 в день, а теперь 0, и это продолжается длительное время.

Оргазм: когда изменения — повод обратиться к врачу

Ориентир — динамика. Раньше было так, а теперь стало по-другому. После родов изменения возникают часто: из-за грудного вскармливания повышается пролактин, который снижает эстрогены, слизистая становится более истончённой и сухой. Плюс появляется новый член семьи, всё внимание и время уходит на него, нарастает стресс. Всё это может влиять на качество оргазма.

К кому обращаться при комплексе проблем?

Если у женщины одновременно есть вопросы к циклу, контрацепции и качеству сексуальной жизни, лучше всего обратиться к гинекологу. В идеале — к такому, который прошёл дополнительную подготовку по реабилитации и коррекции сексуальной дисфункции. Врач подскажет, нужны ли смежные специалисты: сексологи, эндокринологи, урологи, реабилитологи.

Тазовая реабилитация — новое направление в России

В Ильинской больнице активно развивается тазовая реабилитация. Это лечение хронической тазовой боли, которая может возникать во время секса, в покое или в определённых ситуациях. Женщина может думать, что у неё болит кишечник, а на самом деле проблема — в другой области. В таких случаях работает команда: гинекологи, реабилитологи, урологи.

Короткие ответы на частые вопросы

• Контрацепция вызывает гормональную зависимость? 
  Нет. Организм полностью перестаёт быть зависимым от гормонов после их отмены.
• Контрацепция вызывает снижение фертильности после отмены? 
  Нет. В течение трёх месяцев после отмены цикл полностью восстанавливается.
• Побочные эффекты от контрацептивов — это норма, и нужно просто потерпеть? 
  Первые три месяца лёгкие побочные эффекты допустимы. Но если эффект сильный — нужно срочно идти к гинекологу.
• Анализы на гормоны нужно сдавать всем раз в год? 
  Нет, только при наличии нарушения менструального цикла.
• При сексуальной дисфункции нужно сразу идти к сексологу? 
  Не совсем. Лучше обращаться в место, где работает команда специалистов (как в Ильинской больнице).