Выпуск 6.4 | Врачи-гинекологи о боли "по-женски", качестве жизни, хирургии

Есть проблемы, с которыми женщины живут очень долго. Не потому, что они неважные, а потому, что о них неудобно говорить. Боль, к которой привыкли, дискомфорт, который долго объясняют возрастом, родами или особенностями организма. Изменения, которые мешают в повседневной, в интимной жизни, в ощущении собственного тела, но при этом как будто не выглядят чем-то достаточно серьёзным, чтобы сразу идти к врачу. В какой-то момент это становится почти нормой: потерпеть, приспособиться, отложить, не обсуждать.

На самом деле современная гинекология давно умеет эффективно работать с такими состояниями.

Почему женщины терпят и не знают нормы

Многие пациентки не знают, что такое норма. Какими должны быть менструации, как они должны проходить, что ничего не должно болеть. Большинство женщин привыкли свою не-норму считать обычным состоянием. Именно поэтому гинекологи рекомендуют ходить к врачу регулярно — не только когда что-то болит, но и для того, чтобы обсудить: а точно ли это норма? А точно ли так должно быть?

Женщины в целом терпеливые. Даже нормы гемоглобина для женщин отличаются от "мужских". Иногда женщина не замечает, что чувствует себя плохо, пока анализы не показывают низкий гемоглобин, который является следствием обильных менструаций.

Особенно часто женщины терпят боль. Боль невозможно не заметить, но именно к ней привыкают и адаптируются больше всего. На приёме врач обязательно должен задавать наводящие вопросы: болит ли при половой жизни, болит ли во время менструации, до или после неё. Потому что пациентки часто говорят: «Меня ничего не беспокоит, я пришла просто провериться». И только при активном расспросе выясняется, что на самом деле есть жалобы.

Вот характерный пример с недержанием мочи. Врач задаёт вопрос: нет ли подтекания при кашле, физической нагрузке, занятиях спортом? Женщина сначала отвечает «нет». Но через несколько минут, уже в соседней комнате при осмотре, на тот же самый вопрос ответ может быть другим: «Да, я подумала, бывает». Нескольких минут тишины достаточно, чтобы прислушаться к себе и вспомнить.

Другая распространённая реакция — обесценивание. Женщины говорят: «Ну, у меня как у всех», «бывает иногда». Они пытаются объяснить врачу, что это нормально, хотя на самом деле это не так.

Эндометриоз и другие причины тазовых болей

Болезненные менструации в обществе привычны — девочек с детства учат, что месячные — это больно. Однако в большинстве случаев это не норма. Да, есть случаи, когда болезненность связана с нарушением обмена простагландинов и при этом нет никакой органической патологии. Но когда женщина приходит с жалобами на болезненные месячные (тем более если оценивать их по объективным шкалам), первая мысль врача: нет ли здесь эндометриоза?

Эндометриоз — это специфическое заболевание, при котором клетки эндометрия, которые в норме есть только в полости матки, разрастаются по органам малого таза: ретроцервикально (за маткой), прорастают в кишечник, в яичники, в тазовые связки. Это не онкология, метастазов не даёт, но врастать в соседние органы и доставлять огромное количество проблем может.

Однако эндометриоз — не единственная причина боли. К боли могут приводить функциональные нарушения, кисты яичников, расширение вен малого таза.

Также существует такое состояние, как гипертонус мышц тазового дна. Редкие гинекологи знают о том, что одно лишь перераспределение мышечного тонуса может приводить к выраженным болям.

Как выбирают лечение при эндометриозе

Когда врач подозревает эндометриоз, пациентку обследуют максимально тщательно. Нельзя выявить кисту на УЗИ и сразу бежать её оперировать. Всё решается индивидуально и сильно зависит от:

• репродуктивных планов пациентки (оперировалась ли она уже, планирует ли беременность);

• получала ли она гормональную терапию;

• выраженности болевого синдрома;

• наличия сопутствующих жалоб (нарушение дефекации, проблемы с мочеиспусканием, бесплодие).

Если пациентку ничего не беспокоит, образование маленькое, и она не планирует беременность, можно рассмотреть гормональную консервативную терапию. Но тяжёлые формы эндометриоза с выраженными симптомами могут требовать большой и серьёзной хирургии.

Особенность эндометриоза в том, что, будучи доброкачественным заболеванием, он может течь достаточно агрессивно, выходя за рамки гинекологии и повреждая соседние органы — кишечник, мочевой пузырь, мочеточники. В таких ситуациях крайне важно иметь в операционной специалиста именно в этой области. Ни один гинеколог-хирург, как бы прекрасно он ни оперировал, не должен заниматься резекцией кишечника, резекцией мочеточников, наложением стентов, если это необходимо.

Женщине с тяжёлой формой эндометриоза важно выбрать тот хирургический центр, где есть многопрофильная, мультидисциплинарная команда, которая имеет максимальную квалификацию именно в этой области. Это единственное, что может обеспечить максимальный результат и противорецидивное течение заболевания.

По важности полноценной первой операции эндометриоз в чём-то схож с онкологией. Когда болезнь распространяется за пределы органа, поражая несколько анатомических зон, задача хирургии — удалить всё. Если это делает бригада узкопрофильных специалистов, эффективность и радикальность операций может быть до 30% выше. При эндометриозе речь идёт не о продолжительности жизни (как при раке), а о качестве жизни, потому что часто это молодые пациентки, ещё не реализовавшие репродуктивную функцию.

Клинический пример. Пациентка с тяжёлым ретроцервикальным эндометриозом с прорастанием кишечника и двусторонними эндометриоидными кистами, с выраженной дисменореей была прооперирована с участием колопроктолога. Сделали резекцию кишечника, убрали двусторонние кисты. Год пациентка получала противорецидивную терапию. На контрольном МРТ через год — всё прекрасно, никаких очагов по брюшине. Овариальный резерв (запас яйцеклеток) остался очень хорошим, несмотря на двусторонние кисты яичников. Пациентка отменила гормональную терапию и в ближайшее время планирует беременность.

Это важный момент: оперативное вмешательство на яичниках, особенно с обеих сторон, всегда приводит к снижению овариального резерва. Поэтому так важно оперировать аккуратно, особенно тех женщин, у которых ещё нет детей.

Интимная эстетическая гинекология: не только красота

Сегодня это удивительно востребовано и среди молодых женщин, и среди женщин старшего возраста. Женщины ухаживают за собой комплексно, в том числе и в области промежности. Приходят с запросами на небольшую интимную коррекцию, омолаживающие процедуры, использование филлеров или увлажняющих средств.

Особенно много вопросов возникает после родов. Женщины волнуются, что в области промежности стало не так, как раньше. В ближайший послеродовой период женщину может сопровождать дискомфорт, связанный с гипоэстрогенией, ощущение сухости. Как правило, со временем это проходит. Но если нет — можно помочь малыми, менее инвазивными процедурами.

Половая жизнь должна приносить удовольствие. Если появляется дискомфорт, который раньше не беспокоил, или стало хуже — это очень важный сигнал.

Пример из практики. Пациентка несколько лет каждый месяц сдавала огромные списки анализов на флору в стороннем учреждении, ей каждый месяц прописывали лечение. В анализах всё было идеально. Но проблема оказалась не в инфекции, а в рубцовой деформации после родов в области задней спайки. Использование гиалуроновой кислоты с тромбоцитами дало колоссальный положительный эффект — женщина начала жить полноценной половой жизнью.

Лабиопластика: показания и риски

Когда речь идёт об эстетике наружных половых органов, один из вариантов -  лабиопластика. Показания к этой операции неспецифичны. Действительно, есть такое понятие, как гипертрофия малых половых губ (разлёт губ больше 10 см), но чаще всего исходят из пожеланий женщины. Дискомфорт может быть связан с чем угодно. Например, одна пациентка жаловалась, что ей очень некомфортно заниматься конным спортом — именно это сподвигло её на операцию.

Важный совет. Такие операции лучше делать не у пластических хирургов, а именно у гинеколога, который понимает функцию малых половых губ. А функция у них есть: они закрывают вход во влагалище, защищают его от инфекций. Очень важно не сделать лишнего. Бывают пациентки, которые приходят из других учреждений, где вместе с ринопластикой им сделали ещё и лабиопластику «в подарок» — малые половые губы сильно убрали. В пери- и постменопаузе, когда уровень эстрогенов снижается, это повышает риски развития вагинитов, вагинозов и рецидивирующих инфекций.

Нехирургические методы

Современный арсенал богат. В области промежности активно используют:

• Плазму, обогащённую тромбоцитами — особенно для рубцовых изменений после родов. Она даёт эффект размягчения рубцов. Плазма прекрасно работает и во влагалище, и в области наружных половых губ.

• Лазерные процедуры — можно сочетать с плазмой.

• Филлеры с гиалуроновой кислотой разной плотности — больше используются для восполнения утраченных объёмов, при малых формах недержания мочи, для изменения структуры стенок влагалища.

• Специальную плазму с гиалуроновой кислотой — она даёт не только омолаживающий эффект, но и функцию увлажнения.

Особенно эти методы ценны, когда гормональная терапия противопоказана (например, при раке молочной железы) или женщина просто боится гормонов.

Опущение (пролапс) тазовых органов

Здесь очень важно не заиграться с эстетическими процедурами, которые делают курсами, и вовремя понять, что женщине уже нужны более серьёзные оперативные вмешательства. Когда пациентка предъявляет жалобы на опущение гениталий, дискомфорт в промежности («что-то мешает»), качество половой жизни сильно изменилось, чувствительность упала, и при этом объективно видно опущение тазовых органов второй или третьей степени — нет смысла заниматься малыми методиками.

Хирургия пролапса — это полноценная реконструктивная хирургия, задача которой — не только восстановить анатомию, но и восстановить функцию. Реабилитация после таких операций не быстрая, и важно, чтобы пациент был к этому готов. Обсуждаются риски рецидива, реабилитация, возможные осложнения.

Важный принцип: операция при опущении делается в первую очередь по желанию женщины, а не потому, что «врач сказал, иначе будет хуже». Если женщину ничего не беспокоит, нет симптомов недержания мочи, ей не нужно себя «заправлять», чтобы сходить в туалет, нет прогрессирования опущения — она может выбирать. И если для неё важно восстановить функцию (в том числе интимную жизнь), тогда да. Но если ничего не беспокоит, а врач видит опущение — это не всегда прямое показание к операции.

Тем не менее женщина должна знать, что оперативные техники существуют, даже если сейчас её ничего не беспокоит, но она хочет вернуть качество половой жизни или предотвратить риски прогрессирования.

Пример неудачной хирургии. Пациентка, которая несколько лет наблюдалась с опущением, но считала, что операция ей не показана (при этом она не жила половой жизнью). В какой-то момент она решила прооперироваться в другом месте — неоптимальным для её случая методом. Через три месяца случился рецидив. Придя обратно, она услышала: «Мы же с вами проговаривали совершенно другой объём операции». Пациентка столкнулась с осложнениями из-за неправильного выбора метода. Поэтому так важно, чтобы каждой конкретной пациентке было проведено оптимальное именно для неё хирургическое вмешательство.

Как должен выглядеть правильный маршрут пациентки

Женщина в уязвимом положении — у неё нет медицинского образования, она не может понять, какой метод лучше. Получение нескольких мнений помогает составить более целостную картину.

На что обращать внимание при выборе клиники и врача? На уровень врачей, их компетенции, на те опции, которые предлагают, причём не только по хирургии, но и по реабилитации. Для пациентов с пролапсом реабилитация длительная, и очень важно, чтобы врач сопровождал на этом пути и давал чёткие рекомендации на каждом этапе послеоперационного ведения.

Первично это должен быть доктор-гинеколог, у которого есть время, чтобы выяснить анамнез: все жалобы, особенности личной и интимной жизни, болевой анамнез. В обычных женских консультациях на это времени нет. В хорошей клинике на приём отводится не менее часа — и даже этого иногда не хватает. Разговор с пациенткой иногда бывает важнее самого осмотра.

Блиц: развенчиваем мифы

• Менструальная боль — это особенность организма? Нет. Менструальная боль действительно может быть, но за ней нельзя пропустить что-то важное. Она может быть просто маской болезни.

• Ощущение дискомфорта после родов — это нормально? Да, на восстановление нужно время. Но длительного периода сложностей быть не должно. Если беспокоит — есть смысл обратиться и обсудить отдельно.

• Интимная хирургия — это больше про эстетику? Нет. Для большинства женщин, особенно молодых, это качество жизни, качество личной жизни, самоощущение тела, любовь к себе. И да, про красоту — но не только.

• Иногда не оперировать — это более правильное решение? Иногда да. Особенно если речь об эстетике или пролапсах. Решение принимается вместе с женщиной. Одни готовы оперировать всё, что угодно, — таким нужно объяснить, есть ли в этом смысл и какая будет реабилитация. Другие категорически не хотят из-за страха или негативного опыта — таким можно объяснить, что качество жизни поменяется к лучшему. Дискуссия при принятии решения обязательна.

Главный вывод

Очень многое из того, что женщины годами считают своей новой нормой, на самом деле снижает качество жизни и не должно оставаться без внимания. Качественная медицина — это точная диагностика, честные разговоры, правильный выбор тактики. Иногда это наблюдение, иногда консервативное лечение, а иногда хирургия — но хирургия продуманная, качественная.

Женщина не обязана жить в логике терпения, стыда и постоянного приспособления.