Выпуск 6.8 | Менопауза: гормональный ребрендинг, окно возможностей и качество жизни

Менопауза является закономерным этапом в жизни женщины, который не сводится только к прекращению менструаций. У одних женщин этот период проходит почти незаметно, у других сопровождается ощутимыми изменениями и снижением качества жизни. В статье рассмотрено, что происходит с организмом в этот период, какие симптомы не стоит игнорировать, когда имеет смысл рассматривать лечение и почему решение о терапии не может быть универсальным.

Что происходит с организмом в период менопаузы

После 45 лет многие женщины отмечают, что тело ведёт себя иначе: то жарко, то холодно, меняется вес, меняются ощущения. С точки зрения эндокринологии это можно объяснить как начало большого гормонального ребрендинга.

Всю жизнь в организме играл слаженный оркестр, первую скрипку в котором играли яичники. Они задавали ритм обмену веществ, качеству сна, помогали сосудам оставаться более эластичными, сохраняли устойчивое настроение. В определённый момент яичники начинают фальшивить. Другие железы внутренней секреции паникуют: щитовидная железа, гипофиз. Гипофиз пытается как главный дирижёр реанимировать функцию яичников. Начинается дисбаланс. Гипоталамус — главный бортовой компьютер, термостат — теряется от гормонального шума и утрачивает обычные настройки терморегуляции. Именно поэтому появляются приливы.

Организм не сломался, он перестраивается. Врачи-эндокринологи и гинекологи имеют возможности для того, чтобы сделать эту перестройку максимально безопасной и комфортной.

Утрата или апгрейд

В массовом сознании менопауза и климакс ассоциируются с утратой. Однако это лишь гормональный апгрейд организма. Средняя продолжительность жизни женщины в Москве составляет более 80 лет. Менопауза наступает в среднем в 49–50 лет. Таким образом, более трети жизни женщина живёт в менопаузе.

Яичники перестают выполнять репродуктивную функцию. Однако женщины в 50 лет чаще приходят обсуждать не вопросы репродукции, а сохранение качества жизни и здоровья. Современная медицина располагает инструментами для этого: менопаузальная гормональная терапия и симптоматическая негормональная терапия.

Какие изменения обратимы

Необратим только запас яйцеклеток — овариальный резерв. Всё остальное обратимо. Используя менопаузальную гормональную терапию и поддерживая уровень эстрогенов, можно помочь женщине:

• сохранить минеральную плотность костной ткани и снизить риски остеопороза;

• сохранить эластичность сосудов и сердца, снизить риски инфарктов и инсультов;

• снизить метаболические риски, справиться с прибавкой веса и инсулинорезистентностью;

• сохранить память и когнитивные функции;

• сохранить либидо, нормальный сон, настроение и социальную активность.

Можно ли сохранить молодость

Запрос пациенток «Я не хочу стареть, я хочу оставаться молодой» звучит часто. Однако назначение менопаузальной гормональной терапии с целью выглядеть в пятьдесят так же, как в тридцать, — утопия. Менопаузальная гормональная терапия — это инструмент не для возвращения молодости, а для здорового старения (healthy aging). Это правильное старение, при котором организм в период пери- и постменопаузы не разрушается, а поддерживается.

Почему менопауза протекает по-разному

Здесь играют роль два фактора. Первый — генетика: у разных женщин разная чувствительность к снижению уровня эстрогенов. Второй — багаж заболеваний, с которым женщина приходит к менопаузе. Менопауза протекает более агрессивно и с более тяжёлыми симптомами у женщин с избыточной массой тела, инсулинорезистентностью, предиабетом, диабетом, артериальной гипертензией, заболеваниями щитовидной железы. С наступлением менопаузы эти проблемы начинают активнее подсвечиваться и становиться более значимыми.

Диагностика: нужны ли анализы на гормоны

Клинической картины вполне достаточно для того, чтобы понять, что у женщины климактерический синдром, перименопауза или постменопауза. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и эстрадиола не имеет большого клинического значения. В период перименопаузы эти гормоны могут меняться, повышаться, снижаться, иметь нормальные значения, при этом менструальный цикл будет нарушен.

Где граница между нормой и не нормой

Граница проходит там, где заканчивается комфорт и появляется снижение качества жизни и угроза для здоровья. Если у пациентки один-два прилива в неделю, не прибавляется вес, не нарушен сон, она эмоционально стабильна, сохраняется либидо, то интервенция не обсуждается. Достаточно рекомендаций по образу жизни.

Если же есть метаболические риски, риски снижения минеральной плотности костной ткани, а также выраженные симптомы, решения по терапевтической интервенции будут более активными.

Преждевременная и ранняя менопауза

Преждевременная менопауза наступает до 40 лет, ранняя — до 45 лет. Особого внимания заслуживают пациентки после хирургического удаления яичников, например, по поводу онкологических заболеваний. В этих случаях менопаузальная терапия рассматривается скорее как необходимость. У молодых пациенток риски развития и отягощения хронических заболеваний гораздо выше, поэтому при преждевременной и ранней менопаузе в первую очередь обсуждается возможность и необходимость назначения менопаузальной гормональной терапии.

Какие симптомы женщины недооценивают

Наиболее часто женщины недооценивают следующие симптомы перименопаузы и менопаузы:

• нарушение сна;

• перепады настроения;

• снижение либидо;

• сухость влагалища;

• нарушение мочеиспускания.

Стратегия «перетерпеть»

Климакс — это не дождливая погода, которую можно пересидеть под зонтиком. Приливы перетерпеть можно, со временем они пройдут. Но невозможно перетерпеть метаболические нарушения, которые возникают в первые годы после наступления менопаузы. Снижение уровня эстрогенов приводит к снижению минеральной плотности костной ткани и грозит остеопорозом, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Компенсировать эти риски можно в первые 10 лет — в так называемое терапевтическое окно, когда назначение менопаузальной гормональной терапии наиболее эффективно и безопасно.

Симптомы, которые только прогрессируют

Приливы со временем становятся меньше или проходят сами. Однако симптомы местной гипоэстрогении — сухость влагалища, рецидивирующие циститы, снижение либидо, болезненный половой акт, зуд, жжение, обострение хронических воспалительных заболеваний — только усиливаются. Каждая вторая женщина в постменопаузе имеет эти симптомы, но обращаются с ними редко: либо не связывают с климаксом, либо стесняются, либо врачи не всегда спрашивают об этом.

Местная гормональная терапия эффективно корректирует эти проявления. Препарат применяется на одну проблемную зону, системного влияния нет, эффект наступает достаточно быстро.

Страх перед гормонами: откуда он взялся

Страх гормонов — результат медицинского скандала 2002 года, когда в США были опубликованы данные исследования WHI. Учёные заявили, что менопаузальная гормональная терапия ассоциируется с риском инсультов и рака. Это положило начало гормонофобии.

Однако дьявол кроется в деталях. Исследование включало женщин со средним возрастом 63 года — тех, кто уже вышел из окна терапевтических возможностей. Кроме того, тогда использовались другие гормональные препараты. Сегодня применяются биоидентичные гормоны (эстрогены и прогестероны) в микродозах, которые назначаются вовремя, в оптимальное окно возможностей. Современные риски минимальны и контролируемы.

Окно возможностей

Окно возможностей — это первые 10 лет после наступления менопаузы либо возраст женщины до 60 лет. В этот период сосуды остаются чистыми, без атеросклеротических бляшек, эластичными; у женщины минимальные метаболические риски и сохранена минеральная плотность костной ткани. Назначенная в этот период менопаузальная гормональная терапия максимально снижает риски и становится прочным щитом для здоровья женщины.

Продолжительность гормональной терапии

Согласно новым клиническим рекомендациям, можно рассматривать возможность продолжения менопаузальной гормональной терапии и после 60 лет, в некоторых ситуациях после 64 лет. При этом важно использовать минимальные эффективные и безопасные дозы. Решение принимается индивидуально, с учётом множества факторов.

Риски рака молочной железы

Страх, что гормоны стимулируют развитие рака молочной железы, — один из самых популярных мифов, застрявших ещё в исследовании 2002 года. В том исследовании риск не увеличивался при приёме чистого эстрогена (назначается женщинам с удалённой маткой). При добавлении прогестерона риск может повышаться, но это увеличение составляет менее одного случая на 1000 женщин в год. Для сравнения: алкоголь и лишний вес добавляют гораздо больше рисков.

Кроме того, риск увеличивается только после нескольких лет приёма, а после отмены терапии эти риски снижаются и становятся нулевыми. Риски невысокие, отсроченные и обратимые.

Противопоказания к гормональной терапии

Абсолютные противопоказания:

• гормонозависимый рак молочной железы (злокачественные опухоли, риск рецидива которых увеличивается на фоне гормональной терапии);

• инсульты, инфаркты, тромбозы в анамнезе.

Однако чаще требуется не радикальный отказ, а индивидуальный подбор. Таблетированные формы метаболизируются в печени и могут нести риски, тогда как гелевые формы имеют меньшие риски. Даже при противопоказаниях к системной терапии местная терапия при урогинекологических проявлениях (циститы, сухость, дискомфорт, боли) противопоказана крайне редко.

БАДы, фитоэстрогены и anti-age программы

То, что продаётся под соусом «100% натурально» и «омолаживает на 20 лет», — это маркетинг. Фитоэстрогены и БАДы не заменяют менопаузальную гормональную терапию. Некоторые молекулы могут смягчать течение лёгкой менопаузы, но, в отличие от биоидентичных гормонов, они не защищают сердце от инфарктов и кости от остеопороза и переломов.

Альтернативы для тех, кто не готов к гормонам или имеет противопоказания

При приливах:

• Ингибиторы NK3-рецепторов (фезоланетант, элзонитант). Препараты связываются с рецепторами в мозге и влияют на механизм развития приливов. Эффект может наступать с первой недели приёма.

• Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина).

• Когнитивно-поведенческая терапия, занятия йогой.

При местных симптомах:

• Негормональные препараты: лубриканты, увлажнители, гели с гиалуроновой кислотой.

• Специальные лазеры, меняющие структуру слизистой и стенки половых органов.

Реальный пример из практики

Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на частые приливы. За три года она прибавила 7 кг, у неё нарушен сон. При лабораторных исследованиях выявлены признаки преддиабета и повышение уровня холестерина. По данным денситометрии — остеопения (снижение минеральной плотности костной ткани). Всё это время, более трёх лет, пациентка принимала дорогостоящий фитокомплекс по рекомендации блогера. В результате она потеряла много денег и несколько лет качественной жизни.

Остеопороз: молчаливый убийца

В большинстве случаев остеопороз развивается бессимптомно. Минеральная плотность костной ткани снижается, кость становится хрупкой. Иногда возникают боли в спине, нарушение осанки, снижение роста, но это бывает нечасто.

Для определения рисков используется шкала FRAX — онлайн-калькулятор, учитывающий множество факторов. При высоком риске лечение начинается без дополнительных исследований. При низком риске женщина остаётся под наблюдением. При нахождении в «серой зоне» для принятия решения проводится денситометрия.

Витамин D и кальций

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, старая концепция назначения витамина D всем женщинам в постменопаузе не является корректной. Витамин D с целью профилактики остеопороза назначается только женщинам с выявленной остеопенией (состоянием, предшествующим остеопорозу), а также всем людям после 75 лет.

Пациенткам с диагнозом остеопороз или остеопения показано дополнительное потребление кальция в препаратах. Всем остальным оптимально получать кальций из пищи. Женщинам этого возраста необходимо употреблять 1000–1500 мг кальция в день. Если это количество не удаётся набрать из рациона, рекомендуется добавление препаратов кальция.

Основные выводы (блиц)

• Менопауза — это болезнь? Нет. Это физиологический переход из одного состояния в другое, гормональные изменения, заложенные природой.

• Приливы нужно лечить всегда? Да.

• Гормоны ускоряют старение после отмены? Нет. Отмена не несёт рисков при наличии показаний.

• Фитоэстрогены — реальная альтернатива гормональной терапии? Нет, они не могут заменить биоидентичные препараты.

• Если нет симптомов, терапия не нужна? Чаще всего да, но зависит от возраста наступления менопаузы и времени обращения к врачу.

• Начинать после шестидесяти уже поздно? Да. Оптимальное начало — 10 лет после наступления менопаузы или до 60 лет.

• На фоне гормональной терапии нужно регулярно сдавать гормоны? Нет, определение уровня гормонов не даёт полезной информации для принятия клинических решений.

• Гормональную терапию нужно принимать с перерывами? Нет, она должна приниматься в постоянном режиме.

Заключение

В период менопаузы важно внимательно относиться к изменениям организма и понимать, что качество жизни во многих случаях можно сохранить. Терапия нужна не всем. Однако выраженные симптомы, нарушение сна, дискомфорт в мочеполовой сфере, изменение веса, снижение повседневной активности или сексуального качества жизни не стоит воспринимать как неизбежность, с которой женщина обязана мириться только потому, что наступил новый возрастной этап.