Выпуск 6.5 | «Я привыкла»: правда о циститах и недержании мочи

Женское здоровье часто оказывается в плену адаптации: многие симптомы годами не воспринимаются как проблема, а пациентки привыкают к дискомфорту, считая его нормой. Особенно это касается урологических жалоб — учащённого мочеиспускания, недержания мочи, ночных пробуждений. Разбираемся, какие симптомы нельзя терпеть, к кому обращаться и как устроена современная помощь.

Что такое урогинекология

Урология — широкая дисциплина, включающая нейроурологию, онкоурологию, лечение мочекаменной болезни, андрологию и женскую урологию. Урогинекологию не выделяют в отдельное направление, однако именно на стыке урологии и гинекологии решаются вопросы тазового дна. Это взаимодополняющие специальности, и пациенткам нужна команда врачей, а не консультация одного специалиста.

Какие симптомы женщины недооценивают

Чаще всего игнорируют не острые симптомы. С острым циститом пациентка обратится к врачу — урологу, гинекологу или терапевту. Но есть симптомы, которые называют «негромкими»: учащённое мочеиспускание, срочные позывы, ночное мочеиспускание и недержание мочи. Женщины не игнорируют их, а адаптируются, считают в какой-то степени нормой, привыкают.

Пациенты очень часто адаптируются к нарушению акта мочеиспускания. На вопрос «Хорошо ли вы мочитесь?» они отвечают утвердительно, однако при объективизации выявляются нарушения потока струи мочи или наличие остаточной мочи. Субъективно мочеиспускание для пациента всегда лучше, чем оно есть на самом деле.

Почему женщины терпят и не обращаются к врачу

Есть несколько причин. Во-первых, адаптация — ключевой фактор. Женщина начинает подстраиваться под симптомы и вынуждена себя ограничивать: в спорте, половой активности, питьевом режиме, путешествиях. Она продумывает маршруты с остановками у туалетов. Это не норма — когда абсолютно здоровая женщина вынуждена себя ограничивать.

Во-вторых, чувство стыда. Исследования показывают, что многим женщинам стыдно даже врачу сказать о утечках мочи. Тема остаётся табуированной, хотя говорить о ней нужно и урологу, и гинекологу, и врачу общей практики.

Недержание мочи многие считают возрастной нормой, особенно после родов: так было у мамы, так есть у подруги. На самом деле это не норма. Симптомы недержания мочи в возрасте после 50 лет встречаются у каждой второй женщины, и в современном мире мы знаем, как помогать.

Когда пора обращаться к врачу

Ключевой маркер — качество жизни. Жалобу нельзя считать обычным дискомфортом, если женщина вынуждена себя ограничивать. Если при анкетировании пациентка отвечает, что жизнь с симптомами неудовлетворительна и она не хотела бы продолжать её с наличием этих симптомов, — это повод для обращения.

Пример из практики: пациентка десять лет терпела учащённые и ночные мочеиспускания, недержание мочи, связанное с позывами. Только когда симптомы стали изнурительными и инвалидизирующими, она обратилась к специалисту. Такой путь от появления симптомов до прихода к врачу у всех разный, но десять лет — недопустимо долго.

К какому врачу идти: уролог или гинеколог?

Женщина должна выбирать доктора, но специалисты между собой должны правильно коммуницировать. Поэтому важна хорошая команда уролога и гинеколога.

Бывают смешанные ситуации: дефицит эстрогенов, последствия гинекологических операций, изменения в области промежности, которые на первый взгляд кажутся урологическими, но имеют гинекологическую причину. И наоборот.

Самый банальный пример — рецидивирующие циститы. Женщина приходит к урологу с учащённым болезненным мочеиспусканием, логично предполагая урологическую проблему. Но на деле это либо атрофические изменения слизистой, либо нарушение влагалищной флоры. Здесь необходимо подключить гинеколога — только комплексный подход даст результат.

Цистит как маска

Симптомы цистита легко подтвердить лабораторно, лечение острого цистита достаточно простое. Но что касается длительно текущих циститоподобных симптомов — здесь нужно разбираться. За маской этих симптомов может скрываться любое нарушение функции нижних мочевыводящих путей: дисфункция тазового дна, опущение органов малого таза и другие состояния.

Ночное мочеиспускание (ноктурия)

Ночные пробуждения и походы в туалет могут быть связаны со многими факторами. В первую очередь с водно-питьевым режимом и приёмом препаратов (гипотензивных или мочегонных). Зачастую изолированное ночное мочеиспускание — это погрешности в режиме: потребление большого количества жидкости перед сном.

Для объективной оценки пациентке рекомендуется заполнить дневник мочеиспускания. Если качество жизни не страдает от одного похода в туалет — это её норма, и врачи не вмешиваются. Но если частые ночные походы нарушают качество сна, а выделяются большие объёмы мочи, необходим более глубокий анализ. Иногда, когда со стороны мочевыводящей системы патологии нет, подключаются смежные специалисты — эндокринолог, сомнолог.

Почему проблемы нельзя разбирать отдельно

Тазовое дно — это единая функциональная анатомическая структура у женщин. Нарушение любой функции органов тазового дна или эстрогенный дефицит влекут совокупность проблем. Выделить одну проблему невозможно. Лечение, если оно необходимо, многокомпонентно:

• местная заместительная гормонотерапия

• урологические препараты

• поведенческая терапия

Именно поэтому важна команда специалистов, работающих в одном месте для упрощения коммуникации.

С чего начинается диагностика

Диагностика недержания мочи включает:

• Сбор гинекологического и акушерского анамнеза

• Уточнение семейного анамнеза (были ли подобные ситуации у родственников)

• Сбор анамнеза по препаратам (некоторые антидепрессанты могут вызывать недержание)

• Физикальный осмотр — осмотр в гинекологическом кресле с наполненным мочевым пузырём и воспроизведением функциональных проб

Иногда физикального осмотра достаточно, и сложная диагностика не требуется. Все вопросы диагностики могут быть выполнены в рамках одной консультации.

Лечение: хирургия, медикаменты или ничего не делать?

Некоторые состояния корректируются просто — поведенческой терапией или физиотерапией без применения медикаментов и операций. Но если недержание тяжёлое, тотальное, пациентка использует несколько урологических прокладок в день и не может выйти из дома — обсуждается хирургическая тактика. Давать иллюзии, что помогут упражнения Кегеля, в таком случае неправильно.

Что касается ситуаций, когда можно выбирать (медикаментозная терапия или физиотерапия), лечение, как правило, работает в совокупности. Пример: лечение гиперактивного мочевого пузыря, который встречается у каждой второй женщины в период пременопаузы. Оно комбинированное: медикаментозное, поведенческая терапия, физиотерапия, ведение с гинекологами, подбор заместительной гормонотерапии.

Пациентка должна знать о равноправных, равнозначных видах лечения. У неё должен быть выбор. Задача врача — осведомить о плюсах и минусах каждого варианта. Это персонализированный подход: каждая пациентка рассматривается как индивидуальная, и подход к ней должен быть таким же.

Пациентский опыт как поддержка

В отделении практикуется так называемый пациентский опыт — полезная опция для тех, кто сомневается в переходе на другой этап лечения (например, хирургический). Один пациент, прошедший операцию, делится опытом с другим, которому операция предстоит. Многие пациенты дают согласие на такое общение, а те, кому предстоит лечение, хотят услышать не от врачей, а от такого же обычного пациента. Это помогает и поддерживает.

Физиотерапия: тренировки мышц тазового дна

Для лечения недержания мочи лёгкой степени выбирается физиотерапия. Пациента обучают тренировать мышцы тазового дна в домашних условиях. Это как тренировки в спортзале: прийти на курс и забыть — так не работает. Тренировочный процесс должен быть регулярным, приверженность пациента очень важна.

Активные и пассивные тренировки

Тазовое дно можно тренировать двумя способами:

Активный способ — напрягать и расслаблять мышцы. Существуют аппараты, помогающие это делать с визуальной поддержкой: пациент видит, какими мышцами работает, насколько эффективно. Есть статистика упражнений, пациент мотивирован.

Эти процедуры безопасны: нет никакой дополнительной энергии. Их можно делать пациентам с миомами, полипами, а также восстанавливающимся после операций.

Пассивный способ — электромагнитные кресла, электростимуляция. По литературным данным, как монотерапия он менее эффективен. При отсутствии противопоказаний пациент может совмещать тренировки с помощью биологической обратной связи и дополнять другими опциями.

Упражнения Кегеля: за и против

К упражнениям Кегеля отношение положительное, но при условии, что они выполняются правильно. Очень часто за упражнения Кегеля принимается не то, что ими является. Это достаточно сложный тренировочный комплекс, к которому нужна подготовка. Те пациенты, кто проходят курс физиотерапии с биологической обратной связью, эту подготовку имеют.

Человек, никогда не занимавшийся спортом, придя в спортзал, растеряется. То же самое с тазовым дном. Пациенту, который никогда не занимался укреплением мышц тазового дна, сложно понять, чего от него требуется. Недостаточно почитать в интернете и научиться. Это доказанный факт: в самостоятельном режиме выполнение упражнений Кегеля менее эффективно, чем тренировки с пельвиоперинеологом, кинезиотерапевтом или с помощью физиотерапии.

Для профилактики пролапсов

Тренировки мышц тазового дна рекомендуется рекомендовать для профилактики стрессового недержания мочи (недержания при напряжении) и нарушения функций тазовых органов. Они помогают для лечения гиперактивности мочевого пузыря и укрепляют сфинктеры. И для лечения, и для профилактики.

Для женщин, которые выбирают тренировки мышц тазового дна как профилактику, достаточно даже одного сеанса БОС-терапии, чтобы запомнить, какие мышцы должны участвовать в тренировочном процессе. Дальше они могут поддерживать состояние в домашних условиях, в том числе с использованием портативных тренажёров.

Привычки мочеиспускания и питьевой режим

Привычки, идущие ещё из детства, очень влияют на симптомы. Привычка мочиться чаще или, наоборот, переполнять мочевой пузырь, постоянно откладывать мочеиспускание приводит к дисфункциональному мочеиспусканию.

Что считается неправильным

• Отложить позыв, когда очень хотелось, не пойти вовремя

• На всякий случай перед выходом из дома пойти помочиться (мало ли туалета не найду по пути)

Культура мочеиспускания

Существует термин «культура мочеиспускания». Уролог должен дать рекомендации, что мочеиспускание должно быть в определённые интервалы времени. Так же как и водно-питьевой режим должен быть равномерным в течение дня, без эпизодов обезвоживания.

Нормальным считается мочеиспускание каждые три-три с половиной часа, то есть около восьми мочеиспусканий за день. Принудительное мочеиспускание (на всякий случай) осуществляется путём натуживания, что растягивает мышцы тазового дна и может приводить к нестабильности тазового дна и опущению.

Помощь после гинекологических и онкологических операций

После больших тазовых хирургий мочевой пузырь часто становится гипотоничным, так как в какой-то степени поражается тазовое нервное сплетение. Как помогать таким пациентам?

• Поведенческая терапия — пациентка должна мочиться принудительно через определённые интервалы времени

• При задержке мочеиспускания — обучение периодической катетеризации для имитации нормального акта мочеиспускания и восстановления сократительной способности мышцы мочевого пузыря

• Медикаментозная терапия (но, в отличие от гиперактивного мочевого пузыря, препараты не так эффективны, как хотелось бы)

• Физиотерапия — с аккуратностью и осторожностью у онкологических пациентов

Этот комплекс эффективен даже после тяжёлых хирургических операций.

Ответы на частые вопросы

Частое мочеиспускание после 45 лет может пройти само?
Нет. Если женщина обращает на это внимание и обращается с симптомом, само не пройдёт. Нужно либо исключать инфекцию мочевыводящих путей, циститы, либо исключать нарушение функции нижних мочевыводящих путей. Помощь однозначно нужна.

Если женщина научилась жить с жалобами — значит ли это, что они не серьёзные?
Это ничего не значит. Пациентка адаптируется к тем или иным симптомам, но качество жизни может страдать, даже если она сама этого не понимает, пока не поговорит со специалистом, который акцентирует на это внимание.

Кесарево сечение спасает от опущения и недержания мочи?
Нет. Кесарево сечение не является стопроцентной профилактикой. Оно может снижать риски, особенно в раннем послеродовом периоде, но со временем корреляция между пациентками, перенёсшими кесарево сечение, и родившими самостоятельно примерно одинакова.

Послеродовое восстановление: какой срок считается нормой?
Период до полугода, до окончания лактации. В период лактации некоторые симптомы, связанные с мочеиспусканием, могут присутствовать. Но оценивать нужно, насколько они беспокоят и снижают качество жизни. В раннем периоде можно предложить тренировки мышц тазового дна, которые быстрее восстановят качество жизни женщины.

Если жалоба эпизодическая, к врачу можно не ходить?
Нет. Жалоба, симптом — это всегда звоночек. Тем более если симптом имеет волнообразный характер, появляется периодически, стоит обратиться к специалисту.

Если долго не ходить в туалет, мочевой пузырь может лопнуть?
Нет, это миф. Травма мочевого пузыря в момент его наполнения может случиться только при травме извне, тупой травме. Ёмкость мочевого пузыря достаточно высокая, пациенты иногда обращаются с острой задержкой мочеиспускания при объёме мочевого пузыря до литра.

Главное, что нужно запомнить

Уролог и гинеколог — это не конкурирующие врачи, а взаимодополняющие специалисты. Женщине важно иметь своего гинеколога и при появлении симптомов, связанных с мочеиспусканием, также своего уролога.

Не терпите симптомы, связанные с недержанием мочи, учащённым мочеиспусканием, частыми позывами, ночным мочеиспусканием. Это не является возрастной нормой. Нет никакой возрастной нормы. В современном мире ориентируются на качество жизни и на то, как симптомы влияют на жизнь — социальную, бытовую и всякую другую. Обращайтесь вовремя к специалисту за помощью.