Выпуск 6.7 | Современная онкогинекология: что спросить у онколога и нужно ли спешить

Интуитивно кажется, что если опухоль обнаружена, нужно как можно быстрее что-то делать. Но в современной онкологии первое правильное действие — не всегда немедленное лечение, а точное понимание болезни и выбор правильной последовательности шагов.

Факторы риска женских онкологических заболеваний

Существуют модифицируемые факторы риска — те, на которые можно повлиять: образ жизни, ожирение. И немодифицируемые факторы, которые изменить невозможно: наследственность, генетика. В зависимости от типа опухоли соотношение этих факторов принципиально отличается.

При раке шейки матки больше влияние инфекционного генеза. Это модифицируемый фактор риска: можно использовать вакцинацию против ВПЧ, таким образом элиминируя саму причину возникновения этого типа опухоли.

При раке эндометрия, раке тела матки и раке яичников влияет генетика: различные наследуемые варианты — синдром Линча, мутации BRCA, которые приводят к повышенному риску заболеваемости. Также сохраняется часть модифицируемых факторов риска: ожирение может увеличивать заболеваемость.

Раннее выявление и скрининг

Программы скрининга изначально придуманы для снижения смертности в популяции. При выявлении опухоли на ранней стадии, когда она менее распространена, можно проводить более оптимальное, более щадящее лечение. Опухоль с меньшим распространением лечится проще — зачастую одним методом, например хирургическим, либо гормональной терапией с углублённым наблюдением. При распространённых заболеваниях приходится комбинировать хирургическое лечение, химиотерапию, лекарственную терапию, а иногда и лучевую терапию для локального контроля.

Скрининг рака шейки матки

Рак шейки матки — самый "удобный" рак для скрининга, потому что болезнь имеет явную преклиническую фазу: фазу предрака, дисплазию. Известна причина — вирус папилломы человека. Можно лечить пациентов ещё до развития рака, лечить дисплазию шейки матки, не допуская развития онкологического заболевания.

Скрининг рака яичников

При раке яичников нет явной преклинической фазы, болезнь долго течёт бессимптомно. Более 60% рака яичников развивается первично не в яичнике, а в маточной трубе. Для диагностики используется УЗИ и онкомаркер СА-125, но онкомаркер неспецифичен: может повышаться при 30 состояниях, из которых 20 вообще не связаны с онкологией. УЗИ имеет ограниченную точность и даёт много ложноположительных результатов. Крупные исследования с разными комбинациями модальностей не изменили ситуацию — скрининга рака яичников до сих пор нет.

Скрининг рака эндометрия

Болезнь начинает проявлять себя на ранней фазе симптомами в виде кровянистых выделений. При отсутствии симптомов используется УЗИ для оценки внутреннего слоя слизистой матки. Однако 20–30% раков эндометрия развиваются на фоне нормальной толщины слизистой, то есть измеримого фактора по УЗИ не существует.

Ложноположительные результаты

Исследования могут давать ложноположительные результаты — показывать то, чего на самом деле нет. Это ведёт к дополнительной тревожности, настороженности и интервенциям, которые в итоге показывают, что клинически значимой ситуации изначально не было. Наиболее оправданно выполнять тот необходимый объём исследований, который показан. При наличии симптомов используется последовательное движение: от простых методов обследования к более сложным (МРТ, КТ, а в отдельных случаях — к ПЭТ-КТ).

Первые шаги пациентки

Первое, на что стоит обратить внимание, — поиск актуальных проверенных источников информации. Информированность из некачественных источников приводит к дополнительной тревожности, настраивает на неправильный путь и ведёт к потере времени. Важно обратиться к специалисту. Второе мнение зачастую приветствуется. Чем больше мнений получит пациент, тем легче согласиться с наиболее оптимальным вариантом и довериться врачу для продолжения диагностического пути и лечения.

Качественной информации на русском языке немного. Один из выходов — читать информацию на сайтах клиник, занимающихся лечением онкологических пациентов. Например, на сайте Ильинской больницы есть база знаний, где можно почерпнуть сведения по диагнозу, обследованию, лечению.

Ошибки в начале пути

При появлении тревожных симптомов важно не пытаться их игнорировать, а обратиться за помощью. Даже если повод окажется чрезмерным, исключение серьёзных заболеваний — это неплохо. Другая ошибка — попытка сделать всевозможные исследования самостоятельно, без визита к врачу. Выполнение КТ, ПЭТ-КТ, которые не были показаны, ведёт к потере времени, а врач может заключить, что всё это не нужно было делать.

Тревожные симптомы: кровянистые выделения межменструальные (у женщин репродуктивного возраста) либо любые кровянистые выделения в менопаузе, болевой синдром, увеличение размеров живота, кашель, одышка — всё нехарактерное, что держится какое-то время. Главное — не терпеть, получить мнение, при благоприятном исходе успокоиться и понять, как наблюдаться, а при необходимости — вовремя начать лечение.

Качество жизни и последствия лечения

Обсуждать качество жизни стоит практически сразу. С пациентом обсуждается не только планируемое лечение, но и нежелательные явления, осложнения, которые могут возникнуть, — к чему подготовиться, что ожидать. Пациент должен быть ориентирован и понимать, что в рамках ожидаемого, что можно прогнозировать, а что выбивается из картины, на что обратить внимание и сообщить врачу. Одна из важнейших целей лечения — сохранение качества жизни.

Почему названия диагноза недостаточно

Помимо распространённости, важна гистологическая дифференцировка — понимание того, насколько опухоль может быть агрессивна, исходя из заключения патоморфолога. Большое влияние в современной онкологии имеет молекулярно-генетическое дообследование. Зная мутационные особенности (например, для рака яичников — мутации BRCA), можно понимать эффективность различных опций лечения: химиотерапии, таргетной терапии.

Биология опухоли и тип клеток принципиально важны. При первой стадии рака яичников проводится стадирующая операция, в некоторых случаях обязательная с лимфодиссекцией — удалением лимфатических узлов. Есть гистологические типы, при которых это надо делать, а при которых не надо. Лимфодиссекция может приводить к снижению качества жизни: у каждой третьей пациентки вызывает лимфостаз (отёки ног).

Пересмотр гистологических препаратов

Если клиническая картина не укладывается в гистологический диагноз или есть сомнения, требуется пересмотр гистологического материала. Это может влиять на подходы к лечению и объём лечения. Пересмотр — это своего рода второе мнение, позволяющее с самого фундамента понять, с чем имеем дело и какие опции лечения использовать. Чем более насмотрен специалист, тем больше шансов на квалифицированное правильное заключение, понимание современных классификаций и актуальных молекулярных тестов.

Индивидуальность лечения

Каждый случай индивидуален. Подходы к лечению меняются со временем: то, как лечили 20 или 10 лет назад, существенно отличается от современных подходов. Лекарственные опции, хирургия, лучевая терапия изменились. Существует много нюансов, которые влияют на лечение. Если знакомых лечили определённым образом, а пациентку с подобным диагнозом лечат иначе, это нужно просто обсудить с врачом: почему применяется именно такая тактика.

Допустимое время на уточнение диагноза

На дообследование до начала лечения обычно есть около одной-двух недель. Это подтверждается клиническими исследованиями, в которые пациенты включаются с небольшим лагом. При клинически стабильной ситуации, отсутствии симптомов и показаний для немедленного лечения это время является допустимым.

Подготовка к консультации

Существуют необходимые анализы для оценки общего состояния: общий анализ крови, биохимическая панель. Как правило, пациенты уже имеют базовые инструментальные исследования — ультразвук, КТ. На консультации врач разбирается с имеющимися данными и при необходимости рекомендует дополнительное обследование.

Мультидисциплинарный подход

В онкологии все решения принимаются коллегиально в рамках мультидисциплинарного консилиума. В Ильинской больнице на консилиум собираются множество специалистов: онколог-хирург, лучевой терапевт, медицинский онколог (химиотерапия, таргетная, гормональная терапия), врачи лучевой диагностики для обсуждения результатов инструментальных обследований. При наличии сопутствующей патологии (кардиальные изменения, эндокринологические нарушения) подключаются терапевты, кардиологи, эндокринологи, сосудистые хирурги, онкологи-хирурги смежных профилей (абдоминальные, урологи). При нереализованных репродуктивных планах прибегают к консультации репродуктологов.

Когда операцию можно отложить или не делать

Поспешные решения на эмоциях и неполной информации могут привести к неправильному лечению. Не все опухоли правильно лечить только радикальной операцией с большим объёмом хирургии. Иногда правильнее сначала провести химиотерапию, затем рассмотреть операцию. В других случаях правильно проводить только лучевую терапию с дополнением химиотерапии или иммунотерапии.

Пример: рак яичников

Хирургия рака яичников претерпела кардинальные изменения. Если можно выполнить оперативное лечение в объёме полной циторедукции (удаление всей видимой опухоли), это увеличивает жизнь пациенток. Но если выполнить оптимальную циторедукцию невозможно, правильно начинать с химиотерапии. Рак яичников может хорошо отвечать на химиотерапию. Когда объём опухоли уменьшится, и ситуация, в которой изначально нельзя было выполнить полную циторедукцию, изменится, операция становится возможной — это также увеличивает выживаемость и качество жизни.

В Ильинской больнице во время циторедукции главное — достижение оптимального результата: полное удаление, когда не остаётся ни сантиметра видимой опухоли в брюшной полости. Операции выполняются бригадой из нескольких хирургов, что гораздо эффективнее работы одного, даже высококвалифицированного хирурга. При резекции кишки привлекается колопроктолог, при резекции мочеточников и анастомозах — уролог, при удалении лимфатических узлов в грудной полости — торакальный хирург.

Пример: рак шейки матки

При стадиях с вовлечением параметрия (опухоль выходит за границы шейки матки) операцию технически выполнить можно, но это не является приоритетным вариантом. После операции всё равно придётся дополнять лечение лучевой терапией, что повышает вероятность осложнений и снижает качество жизни. При такой распространённости проведение химиолучевой терапии на первом этапе даёт тот же результат с меньшим количеством осложнений и меньшим влиянием на качество жизни. Если хирургия не приносит дополнительного выигрыша, от неё разумно отказаться.

Таргетная терапия, иммунотерапия и будущее химиотерапии

Химиотерапия остаётся основой лекарственного лечения. При наличии таргетных мутаций химиотерапия дополняется соответствующим препаратом. Выявление HER2-мутации при серозных опухолях эндометрия, использование PARP-ингибиторов при наличии BRCA-мутаций, иммунотерапия при соответствующих суррогатных маркёрах — всё это применяется в дополнение. Полный отказ от химиотерапии в ближайшие десятилетия маловероятен. Современная онкология движется к комбинированию лучших вариантов, появлению новых препаратов — антител-конъюгатов, которые в одной молекуле сочетают таргетный препарат и химиотерапевтическую молекулу. С лучшим пониманием биологии опухоли происходит переход к более щадящим и прецизионным подходам.

PARP-ингибиторы при раке яичников

Эти препараты подходят пациентам при наличии мутаций в системе репарации: BRCA1, BRCA2, а также при статусе HRD (нарушение гомологичной репарации). При выявлении этих мутаций PARP-ингибиторы улучшают онкологические показатели. При отсутствии мутаций препараты не дают дополнительной пользы, но могут добавлять нежелательные эффекты.

Молекулярное профилирование рака эндометрия

Стандарты лечения включают молекулярное профилирование. Плохие мутации (например, p53) говорят об агрессивной опухоли: даже при первой стадии проводится химиотерапия в течение четырёх с половиной месяцев. Хорошие мутации (POLE) позволяют отказаться от лучевой терапии даже при второй стадии, поскольку риск рецидива почти равен нулю, а качество жизни сохраняется.

Изменения качества жизни на фоне лечения

Обсуждаются стандартные осложнения лечения — изменение внешности, нейропатия, тошнота. Для молодых женщин с нереализованными репродуктивными возможностями важно обсуждение вспомогательных средств: обращение к репродуктологу, программы стимуляции для сохранения репродуктивного резерва. Стимуляция овуляции в рамках протокола вспомогательных технологий разрешена при многих онкогинекологических заболеваниях, программы отличаются добавлением некоторых препаратов.

Индуцированная менопауза

Химиотерапия действует на все быстроделящиеся клетки: волосяные фолликулы, фолликулы яичников. При раке шейки матки пик заболеваемости в России — 40–42 года, то есть женщины репродуктивного возраста с активной гормональной функцией. Некоторые химиопрепараты с вероятностью 60–80% могут вызвать менопаузу, которая в части случаев необратима. Существуют препараты, позволяющие снизить эти риски: овариальные фолликулы подавляются, репродуктивные клетки не делятся и меньше повреждаются химиотерапией. Однако это не стопроцентная панацея. В зависимости от типа опухоли (гормонально зависимый или нет) впоследствии может использоваться эндокринная терапия для компенсации симптомов менопаузы. Обсуждается план Б на случай развития определённых сценариев.

Жизнь после лечения

После завершения лечения пациент продолжает наблюдаться, но более важно пытаться вернуться в рутинную жизнь, чтобы проведённое лечение не изменяло привычный образ жизни. Оптимально, когда пациенты возвращаются на работу, проводят время с друзьями и родственниками, путешествуют. Когда пациент полностью реабилитирован и адаптирован к своему состоянию, достигается максимум, к которому стремится медицина.

Эмоции, тревога, страх оправданы и понятны — это пугающая, тяжёлая ситуация. Важно знать, что пациент не один, у него есть поддержка родственников и медицинского сообщества. В такой ситуации нужно обратиться за помощью, услышать аргументы, узнать, что заболевание можно и следует лечить. Услышать предлагаемый план и, если по какой-то причине пациент с ним не согласен, попробовать получить второе мнение, прислушаться к разным мнениям, чтобы получить достаточно информации и понимания о необходимом лечении.

Современная женская онкология — это не один решающий шаг и не один метод. Это маршрут: вовремя заметить болезнь, не упростить диагноз, не спешить с неправильным лечением, выбрать последовательность, пройти терапию с контролем осложнений и вернуться к жизни после лечения. Цель врача — не только воздействовать на опухоль. Цель — провести человека через болезнь так, чтобы сохранить максимум жизни, её длительности, качества, активности, телесной целостности и достоинства.