Выпуск 6.3 | Здоровье молочных желёз: скрининг, мифы и современная хирургия

Как часто нужно обследоваться, что означают цифры BI-RADS, почему 80% образований в груди — доброкачественные и когда стоит думать о профилактических операциях.

В Ильинской больнице кабинеты гинеколога и маммолога находятся по соседству. Это неслучайно: согласно клиническим рекомендациям Росминздрава, именно акушер-гинеколог должен проводить первичный осмотр, оценивать молочные железы при динамическом наблюдении и при необходимости маршрутизировать пациентку к маммологу. Ведь пациент у этих двух специалистов — один и тот же человек.

О том, с какого возраста начинать скрининг, какие исследования действительно нужны, как распознать симптомы и какие возможности даёт современная онкопластическая хирургия, рассказали заведующий отделением онкогинекологии и гинекологии Ильинской больницы, кандидат медицинских наук Антон Алексеевич Ильин и руководитель отделения маммологии, профессор, доктор медицинских наук Алексей Анатольевич Волченко.

Скрининг молочных желёз: когда и как начинать

Если опираться на существующие рекомендации, то плановый скрининг с помощью ультразвука можно рекомендовать женщинам с 18 лет. УЗИ остаётся основным методом для пациенток до 35–40 лет.

После 35–40 лет к УЗИ добавляется маммографическое исследование. По своей практике специалисты Ильинской больницы рекомендуют ориентироваться на возраст 35 лет как точку старта маммографии.

А как же МРТ?

МРТ молочных желёз — это уточняющая методика. Она позволяет разобраться в непонятной сложившейся картине, которая возникает при стандартных методах диагностики (УЗИ и маммографии). Не стоит самостоятельно назначать себе МРТ — лучше прийти на приём к маммологу, и при подозрениях врач уже направит на более глубокую диагностику.

Фаза цикла имеет значение

Исследование молочной железы лучше делать с 5-го по 10-й день от начала менструации. Однако бывают клинические ситуации, когда ждать нельзя. Профессиональный диагност, работающий в Ильинской больнице, может провести исследование и оценить картину (онкологическая ситуация или доброкачественная) в любую фазу цикла. Более того, в больнице есть возможность в одном кабинете сделать УЗИ, маммографию и при необходимости уточняющее МРТ буквально в тот же день — это называется мультимодальным подходом.

Классификация BI-RADS: почему цифры — не диагноз

Существует международная система классификации BI-RADS, которая описывает плотность молочной железы и выявленные уплотнения по УЗИ, маммографии и МРТ. Это стандарт, которого должны придерживаться все диагносты.

Однако на практике пациенты часто приходят из других учреждений с заключениями, которые, мягко говоря, далеки от стандарта. Бывают пугающие ситуации, когда человеку «на словах» ставят диагноз «рак молочной железы», и он приходит полностью испуганным. После направления к мультимодальному специалисту-диагносту Ильинской больницы выясняется, что это никакой не рак, а, например, доброкачественная гиперплазия либо фиброаденома.

Важный совет: не стоит самостоятельно ориентироваться на цифры в заключении. Любое образование в молочной железе требует диагностики — уточняющей визуальными или морфологическими методами. Если вы обнаружили у себя образование, вы должны обратиться к маммологу.

Биопсия и распространение рака

Многие пациенты опасаются, что биопсия (как манипуляция, травмирующая опухоль) может привести к распространению рака. Это абсолютный миф. Современные методики биопсии, которые выполняются сегодня, абсолютно безопасны для пациента и не способствуют локорегионарному распространению.

Более того, важно знать: до 80% всех образований, обнаруживаемых в молочной железе первично, — это доброкачественные образования. Не нужно бояться прийти к доктору и выяснить, что же у вас появилось.

«Красные флаги» и регулярность: почему ждать симптомов нельзя

Рак молочной железы протекает бессимптомно. Если женщина сама (или её партнёр) обнаруживает образование — это уже не начальный процесс.

Поэтому для любой женщины вне зависимости от симптомов и беспокойств рекомендуется регулярное обследование:

• Один раз в год или раз в полтора года делать маммографию (для женщин старше 35 лет) или УЗИ (для более молодых).

Собственная статистика профессора Волченко

Алексей Анатольевич поделился интересными цифрами из своей практики (с оговоркой, что статистика узкая и специальная, но показательная):

• 55% женщин, которые обратились к нему с уже подтверждённым раком молочной железы, регулярно проходили обследования (маммографию или УЗИ), и до определённого последнего исследования ничего не обнаруживалось.
• 22% вообще не проходили никаких обследований (ни у гинеколога, ни у маммолога).
• Примерно до 70% проблем были обнаружены с помощью ультразвука, что потом подтвердилось маммографией.

Самообследование: стоит ли делать?

Самообследование не будет плохой практикой. Около 15–20% пациенток обнаруживают образование самостоятельно случайно (в душе, подняв руку). Методики самообследования, которые можно найти в интернете, не такие сложные. Любая женщина может уделить этому 10–15 минут, желательно с 5-го по 10-й день цикла.

Фиброаденома: предрак или нет?

Фиброаденома — это доброкачественная опухоль, которая очень редко может переродиться в злокачественную. Отдельные формы (филлоидная или листовидная опухоль) требуют более тщательной и агрессивной тактики.

Стандартные фиброаденомы до определённого размера (обычно до двух сантиметров) могут требовать только динамического наблюдения. При достижении размера двух и более сантиметров рекомендуется хирургическое удаление. Однако бывают ситуации, когда женщина с изящной фигурой физически ощущает фиброаденому размером всего 1–1,5 см, и это беспокоит её психологически. В таких случаях удаление может быть выполнено и при меньшем размере.

Боль в груди (масталгия): симптом или самостоятельный диагноз?

Масталгия (боли в молочной железе) в основном не является симптомом злокачественных образований. Как правило, это циклические боли, связанные с менструальным циклом, либо один из признаков фиброзно-кистозной мастопатии.

Что касается лечения, то назначение одних только БАДов или симптоматическое обезболивание не решает проблему глубже. Мастопатия — это дисгормональное состояние ткани молочной железы, и разбираться нужно на гормональном уровне, нормализуя фон.

Факторы риска: управляемые и нет

Факторы, влияющие на развитие рака молочной железы, установлены ещё 100 лет назад. Однако главное, что влияет на постановку диагноза, — это внимательность самой женщины к своему здоровью и образу жизни.

Это обычные принципы здорового образа жизни:

• Здоровое питание
• Физическая активность
• Нормализация гормонального фона
• Регулярная половая жизнь

В учебниках пишут, что раннее наступление менархе или большое количество родов (3–4 и более) являются протективными факторами, снижающими риск. Но на практике Алексей Анатольевич встречает женщин, у которых трое-четверо детей и при этом есть рак молочной железы. Стопроцентных гарантий не даёт ни один фактор. Обезопасит вас только образ жизни, внимательное отношение к себе и регулярные обследования.

Гормональная терапия (КОКи и ЗГТ): риски и противопоказания

Правильно подобранные гормональные препараты (включая заместительную гормонотерапию и КОКи) могут оказывать позитивное влияние и даже снижать риски. Однако на практике женщины часто начинают принимать их самостоятельно, не пройдя перед этим маммографию или УЗИ.

Самая частая проблема возникает в возрасте 45–55 лет (основной возраст манифестации рака молочной железы), когда женщина принимает заместительную гормонотерапию. Если диагностирован рак молочной железы, приём ЗГТ необходимо прекратить — это прямое противопоказание, указанное в аннотации к любому такому препарату.

Что насчёт внутриматочной спирали при гормонозависимом раке?

Если пациентке с гормонозависимым раком молочной железы по каким-то причинам необходима внутриматочная спираль (контрацептив), подход возможен. Главный принцип — не навреди. Под наблюдением специалиста можно сделать любую процедуру, которая поможет пациентке, если она минимально повлияет на состояние ткани молочной железы.

Современная хирургия: от радикальности к качеству жизни

В последние десятилетия хирургия рака молочной железы совершила кардинальный поворот. Операции становятся менее радикальными, менее травматичными, а врачи больше уделяют времени качеству жизни пациента после лечения.

Роль органосохранного лечения (онкопластической хирургии) — это новый стандарт, который существует уже более 25 лет. Качество жизни пациенток стоит на первом месте без нарушения онкологических принципов.

Онкопластические резекции позволяют не потерять эстетику молочной железы в любом возрасте. Также уменьшился объём хирургической агрессии на регионарном лимфатическом аппарате: теперь вместо трёхуровневой лимфаденэктомии выполняется биопсия сигнального лимфатического узла.

Бывают случаи, когда даже при начальной стадии требуется мастэктомия. Тогда выполняется мастэктомия с одномоментной реконструкцией. Результаты лечения порой таковы, что внешний вид женщины после лечения рака молочной железы в некоторых случаях намного лучше, чем до лечения.

Есть ли связь между имплантами и раком молочной железы?

Несколько лет назад был информационный повод, когда некоторые знаменитости удаляли импланты. Проведённые исследования показывают: импланты, сертифицированные в Российской Федерации, абсолютно безопасны с онкологической точки зрения.

Решение об удалении имплантов часто связано не с проблемами, а с жизненным циклом женщины. Например, поставив импланты в 25–30 лет, к 50–55 годам женщина может решить, что они выполнили свою роль, и убрать их. Врачи могут использовать собственные ткани пациентки для создания натуральной формы.

Нужно ли менять импланты каждые 5–10 лет? Производители дают пожизненную гарантию на изделие, и такой необходимости нет. Однако по мировой статистике в течение жизни около 35–37% пациенток потребуются повторные операции — это может быть связано с изменением структуры и формы тела, тургора тканей.

Реабилитация и психоэмоциональное восстановление

После мастэктомии женщины сталкиваются не только с физическими вопросами, но и с потерей уверенности в себе.

Профессор Волченко приводит пример: молодая, социально активная женщина 33 лет с начальной стадией рака перенесла в другом учреждении радикальную мастэктомию, курс лучевой терапии и полную лимфаденэктомию (удалено 24 лимфоузла). Она пришла с фразой: «Я не хочу жить в таком качестве». По мнению хирурга, никакой психолог не поможет выйти из этого состояния, если хирург не сделает этап реконструкции, не придаст стимул для жизни. Для молодых женщин молочная железа — главный атрибут женственности и сексуальности.

Самый пожилой пациент, которому Алексей Анатольевич выполнил реконструкцию, был 88 лет. Пациентка сказала: «Доктор, я нашла вас по отзывам, и я хочу, чтобы вы сделали мне реконструкцию. Я хочу оставаться женщиной». Любая женщина любого возраста имеет право оставаться женщиной.

Ограничения после операций

• Первые два месяца: ограничение физической нагрузки и работы с тяжестями (повседневная активность не ограничивается).
• Первый год: не рекомендуются термальные процедуры (баня).

В остальном каких-то ограничивающих рекомендаций нет.

Наследственные формы рака: BRCA1, BRCA2 и риск-редуцирующие операции

Наследственные формы рака молочной железы наиболее часто встречаются у женщин молодого возраста. Если пациентке 25–30 лет и у неё диагностирован рак молочной железы, в её семейном древе обязательно найдутся случаи рака молочной железы или яичников.

Таким пациенткам стандартно рекомендуют генетическое тестирование и консультацию клинического генетика (чтобы определить, является ли мутация патогенной). При наличии патогенной мутации (например, BRCA1) риск развития рака молочной железы в течение жизни может достигать 80–85%, рака яичников — 40–45%.

Профилактические операции: за и против

Наличие мутации — это гипотетические риски. Здоровый человек должен принять самостоятельное решение без давления со стороны врачей.

Случай Анджелины Джоли стал главным стимулом, после которого начали широко говорить о профилактике. До этого момента многие врачи слышали вопрос: «Что вы предлагаете здоровой женщине убрать здоровый орган?»

Подход профессора Волченко: есть определённые группы пациентов и показания для риск-редуцирующей хирургии, и этих пациентов не надо уговаривать. Они сами приходят, особенно если видели историю болезни своей мамы или бабушки.

Со стороны гинекологии (комментарий А.А. Ильина): в российских стандартах пока нет профилактических операций, но для группы высокого риска это доказанная польза. Такие операции проводятся, но только после консилиума с участием репродуктолога, генетика, маммолога, гинеколога и онкологов.

Блиц-опрос: главные мифы о здоровье груди (коротко)

• Если грудь не болит, к врачу ходить не надо? → Нет, надо.
• Маммографию делать больно и вредно из-за облучения? → Нет, это ведущий скрининговый метод.
• Рак груди передаётся только по женской линии? → Нет, передаётся и по мужской линии (нужно генетическое тестирование).
• Кофе и алкоголь провоцируют рак? → Они провоцируют асоциальный образ жизни (алкоголь).
• Женщины с маленькой грудью болеют реже? → Нет, размер не имеет значения.
• Если кормить грудью, рака не будет? → Большое количество родов (3–4 и более) — протективный фактор, но, к сожалению, рак встречается и у кормящих матерей. Аборты — доказанный фактор риска.
• Травма груди увеличивает риск рака? → Она увеличивает обращаемость к врачам, позволяя обнаружить проблему вовремя.
• Неправильное бельё нарушает лимфооток и провоцирует рак? → Нет.

Главные правила для здоровья молочных желёз

Отдельных правил для молочных желёз не существует — главное правило касается здоровья всего организма. Это:

• Здоровый образ жизни
• Правильное питание
• Физическая активность
• Нормализация гормонального фона (работа гинеколога и эндокринолога)
• Беременность и роды

Главное — найти время для себя. В современной медицине есть прекрасные врачи, методики, медицинские онкологи. Всё это работает, если женщина находит время для себя, чтобы прийти и сделать обследование.

Специалисты Ильинской больницы напоминают: регулярный скрининг — это не просто рекомендация, а самый надёжный способ сохранить здоровье и вовремя начать лечение.